Tipo de Seguro Tipo de Seguro * Novo Renovação ( informar dados abaixo )

Vigência ( informar somente se renovação)

Bonus ( informar somente se renovação)

Seguradora ( informar somente se renovação)

Nome Segurado

CPF

Data de Nascimento

Estado Civil Estado Civil * Solteiro Casado União estável Separado / Divorciado Viuvo

Relação do seguro com o principal condutor Relação do seguro com o principal condutor * O próprio Conjuge Filho Outros

Nome do principal condutor caso não seja o PRÓPRIO segurado

CPF

Data Nascimento

Estado Civil

Cep de pernoite do veiculo

Reside em Reside em * Casa Apartamento

Tipo de garagem / estacionamento na residencia Tipo de garagem / estacionamento na residencia * Garagem / estacionamento fechado com portão manual Garagem / estacionamento fechado com portão automático Não possui

Utilização do veiculo Utilização do veiculo * Ida e retorno ao trabalho - com estacionamento Ida e retorno ao trabalho - sem estacionamento Atividade profissional ( vendedor, representante ,Uber) Somente Lazer aos finais de semana

Moradores na residencia na faixa de 18 a 26 anos Moradores na residencia na faixa de 18 a 26 anos * Sim, mas não Utiliza o veiculo Sim, e utiliza o veiculo uma vez por semana Nao possui

Sexo ( informar caso esteja na faixa de 18 a 26 anos) Sexo ( informar caso esteja na faixa de 18 a 26 anos) Masculino Feminino Ambos

Utiliza o veiculo para ir ao colégio ou faculdade Utiliza o veiculo para ir ao colégio ou faculdade * Sim, com estacionamento Sim, sem estacionamento Não utiliza

Modelo do Veiculo

Ano / Mod

Placa

Chassi

Como prefere receber nosso contato Como prefere receber nosso contato * Telefone E-mail whatsapp

Telefone

E-mail

Como conheceu a Ultraseg Como conheceu a Ultraseg * Internet Indicação de cliente Panfletos

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